درمان
یكی از انواع پوشش های بیمه‌ای ، بیمه درمان تكمیلی است که در راستای تکمیل خدمات درمانی خدمات بیمه ای نظیر:تامین اجتماعی،خدمات درمانی و امثالهم به صورت گروهی و انفرادی ارائه می شود. با توجه به اینكه بشر همواره در معرض خطر انواع مختلف بیماری ها بوده است، ناچار برای بهبودی و معالجه، متقبل هزینه‌های سنگین پزشكی، دارو و اعمال جراحی و نیز مخارج بیمارستان می‌شود. به منظور كمك به مردم در چنین مواردی ، شركت های بیمه طرح های گوناگون بیمه‌های بیماری را ارائه می‌كنند. همچنین در اغلب كشورها كاركنان دولت و یا واحدهای صنعتی و تولیدی از طرح های بیمه درمان جمعی استفاده می‌كنند.
در حال حاضر بیمه درمان تكمیلی یكی از رشته‌های مهم بیمه در كشورهای جهان شمرده می‌شود. این نوع بیمه در كشور ایران به صورت گروهی عرضه می‌گردد.
مواردی كه تحت پوشش بیمه درمانی قرار می‌گیرد:
بیماری در قراردادهای بیمه درمانی بدین صورت تعریف می‌شود كه بیماری عبارت است از هرگونه عارضه جسمی و تغییر نامساعد و اختلال در اعمال عادی و طبیعی اعضا كه از سوی مراجع پزشكی قابل تشخیص بوده و ارتباطی با اعمال ارادی بیمه شده نداشته باشد.
بنابراین تعهدات بیمه‌گر عبارت است از جبران كلیه هزینه‌های درمانی و بیمارستانی هریك از بیمه شدگان كه بر اساس شرایط قرارداد و با رعایت فرانشیز توافق شده قابل پرداخت است.
به طوركلی تعهدات بیمه‌گر شامل موارد زیر می باشد:
- هزینه‌های بیمارستانی(عمومی و تخصصی)(متناسب با تعهدات دریافت شده طی قراردادها)
–هزینه های پاراكلینیكی و تشخیص کمک درمانی
– هزینه زایمان و نازائی
–هزینه لیزیك
–هزینه دندانپزشکی
–هزینه های اورژانس،ویزیت و دارو
لازم به ذكر است موارد و پوشش های متنوع و گسترده تری نیز قابل ارائه می باشد كه می بایست در قراردادها به صورت اختصاصی به آن ها اشاره و بین بیمه گذار و بیمه گر مورد موافقت قرار گیرد.
موارد خارج از تعهد بیمه گر(استثنائات)
پرداخت هزینه‌های زیر خارج از شمول تعهدات بیمه‌گر است.
– كلیه هزینه‌های اعمال جراحی كه به منظور زیبایی و یا رفع و كاهش عیب و نواقص طبیعی و مادرزادی پرداخت‌شود.
– كلیه هزینه‌های معالجات مربوط به عقیم شدن.
– كلیه هزینه‌های مربوط به سقط جنین، جز در مواردی كه طبق مقررات و قوانین موضوعه برحسب ضرورت انجام‌شده باشد.
– كلیه هزینه‌های پزشكی مربوط به چك آپ، مگر بنا به ضرورت و تشخیص صریح پزشك معالج.
– كلیه هزینه‌های پزشكی مربوط به بیماریهای روانی (بجز هزینه‌های مربوط به معالجات اعصاب)
– كلیه هزینه‌های درمانی ناشی از جنگ، شورش، آشوب، اغتشاش و بلوا.
– كلیه هزینه‌های ناشی از حادثه
– كلیه هزینه‌های تهیه شكم‌بند، جوراب واریس، اعضای مصنوعی برای جبران نواقص مادرزادی.
– كلیه هزینه‌های درمانی كه طبق نظر افراد غیرمجاز به مداخله در امور پزشكی انجام شده باشد، مانند هزینه‌های شكسته‌بندی و غیره.
توضیح آنكه، با موافقت بیمه‌گر و پرداخت حق بیمه اضافی، هم می‌توان بعضی از موارد خارج از تعهد را تحت پوشش درآورد و هم میزان تعهدات بیمه‌گر را افزایش داد.
