یکی از موضوعات بسیار مهم در بیمه تکمیلی، نحوه دریافت هزینه‌های درمانی از شرکت بیمه است. سوالی که ذهن اغلب بیمه گذاران را به خود مشغول می‌کند این است که استعلام و دریافت خسارت بیمه تکمیلی به چه صورت است؟ تفاوت مراجعه به مرکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد چیست؟ چه عواملی بر هزینه درمانی که از بیمه تکمیلی دریافت می‌کنید موثر است؟

همچنین مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی موضوع پیچیده ای است که برای خدمات درمانی مختلف، متفاوت است. آگاهی درباره نحوه دریافت خسارت کمک می‌کند بتوانید به بهترین شکل از بیمه تکمیلی خود استفاده کنید.

عوامل موثر بر دریافت هزینه از بیمه تکمیلی

زمانی که به مرکز درمانی مراجعه می‌کنید چند عامل در هزینه‌ای که باید در آن مرکز بپردازید، موثر است. سهم بیمه‌گر پایه (تامین اجتماعی، سلامت و …)، سقف تعهدات شرکت بیمه، فرانشیز، تعرفه وزارت بهداشت و طرف قرارداد بودن مرکز درمانی با شرکت بیمه، از عوامل مهم دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی است.


سقف تعهدات شرکت بیمه

فاکتور بعدی در دریافت خسارت بیمه تکمیلی، سقف تعهدات شرکت بیمه است. شرکت بیمه هزینه‌های درمان را تا مبلغ مشخصی، پرداخت می‌کند. در نتیجه اگر هزینه درمان شما بیش از مبلغی باشد که شرکت بیمه متعهد شده، مازاد آن را باید خودتان پرداخت کنید. اما اگر هزینه های درمانی کمتر یا برابر با سقف تعهدات بیمه باشد، با کسر فرانشیز، هزینه ها کامل توسط بیمه پرداخت می‌شود.

 

مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی

همان طور که در مطلب قبل بیان شد، برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی، بعد از مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه، باید مدارک پزشکی خود را برای بررسی به شرکت بیمه تحویل دهید. مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی در شرکت‌های بیمه تقریبا یکسان است. برای دریافت اطلاعات دقیق‌تر قبل از ارسال مدارک، حتما با شرکت بیمه خود تماس بگیرید.

 

مدارک مورد نیاز برای خسارت درمان

     
پاراکلینیکی اصل قبض پرداختی مرکز(با مهر)، دستور پزشک(با مهر)، کپی جواب برای فیزیوتراپی تعداد جلسات هم باید قید شود.
جراحی سرپایی شامل:شستشوی گوش،برداشتن میخچه و زگیل، بخیه(حتما ذکر شود کدام قسمت های بدن بخیه شده و تعداد بخیه)، گچ گیری(عکس و دستور پزشک) ، ختنه و .. که مدارک همه شامل قبض و دستور و گواهی پزشک بوده و در مواردی نیاز جواب پاتولوژی می باشد. برداشتن خال به جهت زیبایی شامل تعهدات نمی شود.
چشم پزشکی و عینک دستور پزشک، مهر عینک سازی و چشم پزشکی، برگه اپتومتری
آزمایشگاهی عکس و دستور پزشک(با مهر)
دندان پزشکی ·        عصب کشی(عکس قبل و بعد)

·        پر کردن(اگر بیش از 3 واحد باشد عکس قبل و بعد لازم است)

·        کشیدن(اگر جراحی باشد عکس لازم است)

 

 

ویزیت و دارو و تزریق قبض داروخانه(با مهر)، دستور پزشک(مهر پزشک و داروخانه)

 

دارو های پوست و زیبایی تعلق نمیگیرد(مگر به دستور پزشک)

برای دارو آزاد حتما باید برگه سبز را داخل مدارک قرار گیرد.

دارو در دستور پزشک باید واضح باشد در غیر این صورت عودت میخورد.

اکثرا هزینه اورژانس هم شامل این بند تعهدات می شود.

 

بستری بستری آزاد:ابتدا به تامین اجتماعی مراجعه کرده،مدارک کپی برابر اصل را دریافت کرده و همراه با گواهی مبلغ پرداختی بیمه گر اول تحویل بیمه گر دوم گردد.

بستری بیمه تامین اجتماعی:اصل مدارک، اصل صورتحساب، ریز لوازم و دارو مصرفی،شرح عمل

 

 

مدارک لازم برای دریافت و پرداخت هزینه های پزشکی

 

 

  • مدارك لازم براي دریافت معرفی نامه هاي بستري:

1-تقاضاي کتبی بیمه گذار یا کارت درمان بیمه شده

2-دستور پزشک که در آن نوع بیماري ،مرکز درمانی مورد نظر و تاریخ بستري ذکر شده باشد

3-کپی شناسنامه و دفترچه بیمه شده اصلی و بیمه شده بیمار

4-گواهی اشتغال به تحصیل براي فرزندان پسر 18 تا 26 سال

5-اصل شناسنامه فرزندان دختر

6-اصل شناسنامه بیمه شده اصلی و بیمه شده بیمار (فقط جهت تعهد زایمان(

7-سایر مدارك در صورت نیاز و تشخیص بیمه گر

**صورت حسابهاي پزشکی قابل بررسی باید داراي ویژگی هاي زیر باشد:

1-صورت حساب پزشکی باید اصل باشد.

2-مشخصات بیمه شده بر روي آنها درج شده باشد.

3-مشخصات مرکز درمانی بر روي آن درج شده باشد.

4-داراي تاریخ رسمی باشد.

5-مهر مرکز درمانی و در صورت لزوم پزشک معالج را داشته باشد.

6-مبلغ هزینه ها در آن درج شده باشد.

7-بدون خط خوردگی باشد.

  • مدارك مورد نیاز براي انجام عمل سنگ شکن :

1-صورت حساب مرکز سنگ شکن

2-گزارش سونو گرافی یا رادیولوژي نشان دهنده سنگ کلیه

3-شرح عمل

  • مدارك مورد نیاز براي انجام آنژیوگرافی:

1-صورت حساب آنژیو گرافی

2-گزارش یا شرح آنژیوگرافی

٢

  • مدارك لازم جهت عمل گامانایف :

1-صورت حساب مرکز گامانایف

2-گزارش MRI یا سی تی اسکن که نشان دهنده تومور باشد

3-گزارش یا شرح جراحی

  • مدارك لازم جهت شیمی درمانی

1-صورت حساب مرکز شیمی درمانی مبنی بر تعداد جلسات شیمی درمانی و داروهاي مورد استفاده

2-نسخه دارویی با تجویز فوق تخصص انکولوژي

3-ارائه گزارش پاتالوژي

  • مدارك لازم جهت خدمات تصویر برداري

1-دستور پزشک مبنی بر اقدام تصویر برداري

2-صورت حساب مرکز تصویر برداري

3-گزارش یافته هاي تصویر برداري

  • مدارك لازم جهت پرداخت هزینه ها آزمایش

1-دستور پزشک مبنی بر انجام آزمایش

2-صورت حساب مرکز آزمایشگاهی

3-گزارش یافته هاي آزمایشگاهی

  • مدارك لازم جهت سایر هزینه هاي سرپایی:

1-شرح کامل جراحی و نحوه بی حسی در برگه شرح جراحی یا در سر نسخه پزشک مهمور به مهر جراح

2-در صورت استفاده از وسایل مصرفی شرح لوازم مصرفی

3-اگر جراحی مربوط به نمونه برداري یا برداشتن توده باشد ارائه گزارش پاتالوژي ضروري است

4-اگر جراحی مربوط به جا اندازي شکستگی یا در رفتگی ها باشد ارائه کلیشه رادیولوژي ضروري است

5-در جراحی ها ي مربوط به توده پوست معاینه قبل از جراحی و ارائه برگه پاتالوژي ضروري است

  • مدارك لازم جهت انجام عمل لیزیک(رفع عیوب انکساري(

-براي لیزیک چشم قبل از عمل براي ارائه مدرك مستلزم تاییدیه پرینت کامپیوتري چشم توسط پزشک معتمد بیمه

میباشد.

٣

1-صورت حساب مرکز چشم پزشکی

2-شرح عمل جراحی

3-اپتومتري قبل از جراحی که نشان دهنده ضعف بینایی باشد

  • مدارك لازم جهت پرداخت هزینه هاي فیزیوتراپی

1-دستور فیزیو تراپی توسط پزشک معالج ،شامل تعداد جلسات ،اندامها و روش فیزیوتراپی

2-صورت حساب گزارش فیزیو تراپی شامل تعداد جلسات ،تعداد اندامها،روشها و اعمال منطبق با دستور پزشک

  • مدارك لازم جهت پرداخت هزینه هاي رادیوتراپی

1-صورت حساب مرکز رادیو تراپی

2-گزارش تصویر برداري یا پاتالوژي که نشان دهنده تومور باشد.

3-گزارش رادیوتراپی:شامل تعداد جلسات رادیوتراپی،تعداد شانهاي رادیوتراپی،فیلد درمانی،دوزاژ اشعه

  • مدارك لازم جهت پرداخت هزینه هاي عینک:

1-برگه اپتومتري توسط متخصص چشم پزشکی یا اپتومتریست

2-صورتحساب خرید عینک طبی

  • مدارك لازم جهت هزینه هاي سمعک:

1-برگه ادیومتري توسط ادیومتریست

2-درخواست خرید سمعک توسط متخصص گوش و حلق و بینی

3-صورتحساب خرید سمعک

 

  • مدارك لازم جهت هزینه هاي دندانپزشکی:

1-جهت عصب کشی یا درمان ریشه: ذکرشماره دندان یا سمت بالا یا پایین بودن آن و تعداد کانالها که در دندان هاي مختلف متفاوت

میباشد و عکس قبل و بعد از درمان ریشه

2-براي ترمیم بیش از سه دندان قطعا عکس قبل و بعد الزامیست.

3-در صورت عدم ذکر سطوح یا ماده پرکردنی حداقل تعرفه محاسبه می گردد.

4-براي ترمیم بیلدآپ عکس بعد از کار الزامی است.

5 -کشیدن دندان عکس نمیخواهد ولی براي جراحی حتما عکس قبل و بعد الزامی است.

6-جهت روکش و بریج گرافی قبل وبعد الزامی است.

  • مواردي که در دندانپزشکی نیاز به گرافی ندارد:

٤

1-جرم گیري و بروساژ نیاز به عکس ندارد.

2-کشیدن به تنهایی نیاز به عکس ندارد.

3-ترمیم(پرکردن) تا 3 دندان نیاز به عکس ندارد مگر در موارد بیلدآپ

4-پرکردن بیش از 3 دندان نیاز به گرافی قبل و بعد و عکس OPG دارد.

  • مدارك لازم جهت پرونده هاي بستري:

1-اصل قبض صندوق و اصل صورتحساب ممهور توسط بیمارستان

2-کپی برابر اصل و ریز کلیه خدماتی که در صورتحساب ذکر شده است.

3-گزارش کامل شرح عمل

4-فرم معرفی نامه وصورتحساب بیمارستان که توسط کارشناس بیمه پایه مهر و امضا شده باشد.

  • مدارك لازم جهت ویزیت و دارو:

1-ویزیت نیاز به مهر پزشک دارد.

2-دارو هم به مهر پزشک و هم مهر داروخانه نیاز دارد.

3-خسارتهاي دارو بالاي 000,50 تومان نیاز به لیست ممهور دارو از داروخانه می باشد.

4-به صورت کلی اگر لیست دارو از داروخانه دریافت شود، به سهولت کار کمک می کند

 

  • مدارك لازم جهت صدور معرفینامه:

1-دستور پزشک( علت بستري ، تاریخ بستري، مرکز درمانی

2-کپی صفحه اول دفترچه بیمه تامین اجتماعی

3-در صورت بستري شدن برگه پذیرش و خلاصه ترخیص که علت بستري شخص به همراه مهر پزشک

4-مواردي مانند کورتاژنیاز به سونوگرافی قبل ازعمل می باشد.

5-عمل بینی نیاز به سی تی اسکن قبل از عمل می باشد.( البته به غیر از عمل زیبایی(

6-عمل جراحی سینه نیاز به ماموگرافی قبل از عمل می باشد.